La gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica (MCMA)
(di Mariarita Barisione)
Speriamo che le informazioni che forniamo di seguito possano aiutare positivamente coloro che si trovano ad affrontare una gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica ad avere un’idea di quali siano le difficoltà e quali siano le possibilità per affrontarle. Riteniamo che i genitori siano i migliori avvocati difensori dei loro bambini ed abbiamo notato che più un genitore è istruito in merito ai rischi e migliori sono le cure che riceve.
Il feto in via di sviluppo è contenuto in un sacco membranoso pieno di liquido, che provvede alla libertà di crescita e movimento. Esso serve anche ad assorbire gli urti e a mantenere la giusta temperatura. Il sacco è formato da due membrane, che culminano nella placenta. La membrana più esterna è chiamata corion e la più interna amnio. Nel caso di gravidanze monozigotiche, cioè derivate dalla separazione di un unico uovo fecondato:
Se l’embrione si divide precocemente (da 3 a 5 giorni a seconda degli studi) ogni bambino avrà la propria placenta, il proprio corion ed il proprio amnio. In questo caso, saranno considerati bicoriali e biamniotici.
Se, invece, l'embrione si divide in epoca più tardiva (tra i 4 e gli 8 giorni), i bambini condivideranno una placenta ed un corion. In questo caso, saranno considerati monocoriali e biamniotici.
Se, infine, l'embrione si divide in epoca ancora più tardiva (tra i 9 e i 15 giorni), i bambini condivideranno la stessa placenta, lo stesso corion e lo stesso amnio. Saranno, quindi, considerati monocoriali e monoamniotici.
Se l'embrione (ma i casi sono assai rari) si divide oltre il 15esimo giorno si parlerà di gemelli congiunti (gemelli siamesi).
La gravidanze gemellare monocoriale monoamniotica (MCMA) è quindi, per definizione, caratterizzata da un'unica placenta in comune tra i due feti e dall'assenza di una membrana di separazione, tale per cui entrambi i gemelli sono ospitati in un'unica cavità amniotica. Si stima che i gemelli monocoriali monoamniotici rappresentino circa 1 gravidanza su 25.000 (1% delle gravidanze gemellari monozigotiche). Questa bassissima frequenza comporta che ci siano poche ricerche su tale condizione. Per questa ragione, quando ci si trova di fronte ad una MCMA sarebbe opportuno che la mamma in attesa si rivolgesse ad un ambulatorio specialistico, costituito da un'équipe di medici ed ostetriche che si occupano in modo specifico di gravidanze plurime. A causa della scarse ricerche, la comunità medica non è concorde sul tasso di mortalità. Gli studi più vecchi, pubblicati fin dal 1935, riportano un tasso di mortalità tra il 30 e il 70%. Tuttavia, nel considerare questo dato, bisogna tener presente che, all’epoca in cui questi studi sono stati fatti, non si sapeva che i bimbi fossero monoamniotici fino al momento della nascita. Inoltre, è da tenere nel dovuto conto che la tecnologia medica per assistere i neonati prematuri ha fatto da allora enormi passi avanti. Anche se questo dato è dunque obsoleto, è tuttavia importante conoscerlo. Esso infatti enfatizza l’importanza di intervenire attraverso una diagnosi precoce di amnionicità, associata ad una sorveglianza intensiva e personalizzata di queste gravidanze. Nonostante l'elevato rischio di complicanze, studi recenti riferiscono un incremento della sopravvivenza fetale nelle gravidanze MCMA con una riduzione del tasso di mortalità perinatale al 10%.
Il principale pericolo nella gravidanza monocoriale monoamniotica è l’attorcigliamento e la compressione dei cordoni (cosa che può avvenire nei primi 3-4 mesi). L'assenza della membrana di separazione permette, infatti, ai gemelli di muoversi liberamente all'interno della stessa cavità amniotica, da ciò ne consegue che i cordoni si posso intrecciare e comprimere fino alla morte intrauterina fetale per asfissia. E’ evidente che, in questo caso, non c’è nulla che si possa fare finché i feti non raggiungono uno stadio sufficiente alla sopravvivenza fuori dall’utero materno. In ogni caso è da considerare che l’attorcigliamento non è una sentenza di morte! E’ la compressione dei cordoni ad essere pericolosa e ciò non è sempre il risultato di un attorcigliamento.
Altre complicanze sono dovute ad un aumentato incidenza di malformazioni congenite (soprattutto cardiache) ed ecco perché gli ambulatori specialistici per gravidanze gemellari prevedono di routine l'esecuzione di una ecocardiografia fetale. Tra queste, la più grave e per fortuna rara, è l'acardia, una rarissima mancanza congenita del cuore (1 caso ogni 35.000 nascite). Essa complica l'1% delle gravidanze gemellari di tipo monocoriale e monoamniotico. Generalmente, coinvolge solo uno dei due feti. In questi casi, solitamente, sono presenti anche altre anomalie: acefalia ed arteria ombelicale unica. Il feto acardico riceve il sangue poco ossigenato del gemello sano in un'arteria ombelicale dove è presente un flusso invertito. La perfusione arteriosa invertita è letale per il gemello acardico, ma può causare anche la morte del gemello normale nel 50% dei casi.
Un'altra possibile complicanza è la Sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS) dovuta alla trasfusione non bilanciata tra i due gemelli tramite anostomosi vascolari.
Una diagnosi prenatale precoce costituisce un prerequisito fondamentale per effettuare una strategia di gestione appropriata di queste gravidanze. Il miglioramento tecnologico delle strumentazioni ecografiche permette attualmente di valutare la presenza di una membrana di separazione anche molto sottile a partire dall'8^ settimana di gestazione.
Per quanto riguarda i tempi e la modalità di parto, in generale, viene preferito un parto anticipato (tra le 32 e le 35 settimane) attraverso taglio cesareo per il pericolo "incastramento" dei gemelli provenienti da un unico sacco e per ridurre al minimo il problema con i cordoni.
Bibliografia: www.monoamniotic.org , “La gravidanza gemellare” Spedali Civili di Brescia
Aggiornato venerdì 17 giugno 2005