Introduzione

L’unità di misura della gravidanza, sia singola che gemellare, è la settimana; la prima settimana inizia dal primo giorno del Vostro ultimo ciclo mestruale. La gravidanza si può inoltre suddividere in trimestri: il I trimestre va dalla settimana 1 alla 12 o 13, il II trimestre dalla settimana 13 o 14 alla 26 o 27, il III trimestre dalla settimana 27 o 28 al termine. In ogni trimestre hanno luogo specifici cambiamenti materni e fetali.

In gravidanza, sia singola che gemellare, si hanno importanti modificazioni del circolo ematico con aumento del volume circolante per aumento del volume plasmatico e aumento della gittata cardiaca del 40 – 50%, ridistribuzione dei flussi ematici con maggior apporto all’utero e ai reni, di conseguenza si ha ritenzione idrica con possibile gonfiore soprattutto delle mani e dei piedi, si instaura il quadro di anemia fisiologica della gravidanza da emodiluizione. Tali fenomeni sono accentuati nella gravidanza gemellare rispetto alla singola.

PRIMO TRIMESTRE

Intorno al quattordicesimo giorno dall’inizio dell’ultimo ciclo mestruale uno o più oociti vengono liberati dall’ovaio. La gravidanza gemellare può essere di due tipi:

se vengono liberati due oociti e fecondati da spermatozoi differenti i gemelli sono dizigoti (o biovulari o fraterni),

se viene liberato un singolo oocita e fecondato da parte di un singolo spermatozoo i gemelli sono monoziogoti (o monovulari o identici).

La gravidanza gemellare dizigotica (2/3 dei casi) è sempre bicoriale biamniotica, ovvero si forma una placenta per ogni feto. La gravidanza gemellare monozigotica (1/3 dei casi) può essere bicoriale biamniotica in una piccola percentuale, inferiore all’ 1%, se la suddivisione del primitivo abbozzo embrionario avviene entro la terza giornata dal concepimento; monocoriale e biamniotica, ovvero si forma una placenta in comune e due sacchi amniotici distinti, se la suddivisione avviene dopo la terza ed entro la settima giornata (circa 2/3 dei casi); monocoriale e monoamniotica, ovvero si forma una placenta in comune e un unico sacco amniotico, dopo la settima ed entro la dodicesima giornata (2% circa).

Alcuni dei primi sintomi della gravidanza sono simili a quelli del periodo mestruale: affaticamento, tensione del seno e cambiamenti dell’umore. Nelle gravidanze gemellari i sintomi sono spesso intensificati. Successivamente possono manifestarsi sonnolenza, nausea o aumento dell’appetito; l’utero inizia a crescere e a premere sulle vescica causando un frequente stimolo alla minzione. E’ probabile che l’aumento di peso avvenga con maggiore rapidità e che l’addome appaia maggiormente pronunciato rispetto alla gravidanza singola, vi sia una maggiore ritenzione idrica, vi sia un aumentato senso dell’affaticamento; si possono presentare alterazioni del senso del gusto.

Verso la fine del primo trimestre iniziano a diminuire  e quindi hanno termine i fastidiosi sintomi dell’inizio della gravidanza: il senso di nausea può durare un po’ più a lungo rispetto alla gravidanza singola a causa dei più elevati livelli degli ormoni della gravidanza.

Per quanto riguarda lo sviluppo degli embrioni – feti, a 6 settimane di età gestazionale è possibile evidenziare ecograficamente l’attività cardiaca; la crescita degli embrioni – feti è molto rapida in questa fase, infatti i gemelli si sviluppano con la stessa velocità dei singoli; a 12 settimane di età gestazionale i feti iniziano a partecipare attivamente alla produzione del liquido amniotico, già presente dall’inizio della gravidanza, tramite la produzione di urina, che i reni dei feti cominciano a produrre ed espellere. L’esame ecografico precoce, eseguito entro il primo trimestre, definisce il tipo di gravidanza gemellare: mono – bicoriale, mono – biamniotica.

In questo periodo è possibile avvertire stipsi, le areole mammarie possono scurirsi ed aumentare di diametro, si accentua il quadro di anemia fisiologica della gravidanza da emodiluizione. Fra le 16 e le 18 settimane di età gestazionale si possono avere cali di pressione dovuti alla vasodilatazione.
In alcuni casi possono comparire delle macchie scure sulla pelle (soprattutto del viso), dovute ai cambiamenti ormonali tipici della gravidanza, che pertanto spariranno dopo il parto. Attenzione però ad esporsi al sole: senza protezione adeguata può contribuire a lasciare macchie sul viso.
A 20 settimane di età gestazionale l’ombelico inizia a distendersi spinto all’esterno dall’utero, che ha un aumento di volume superiore rispetto alla gravidanza singola; compare la linea alba: la linea fra l’ombelico e i peli pubici si scurisce, questa scomparirà dopo il parto.
Le caviglie e i piedi possono gonfiare, specialmente a fine giornata e in periodi caldi, inoltre nelle gravidanze gemellari può verificarsi una forte ritenzione idrica e un maggiore incremento di peso: è utile riposarsi, tenere i piedi in posizione sollevata, portare i tacchi bassi, utilizzare collant elastocompressivi e non calze corte, ed evitare di stare in piedi troppo a lungo.
Particolare attenzione va posta a due fattori: un improvviso aumento di peso (superiore a 2 Kg in 15 giorni) che può nascondere una eccessiva ritenzione idrica correlata a ipertensione, o un improvviso incremento della pancia che nasconde un polidramnios legato a diverse patologie.
Fra le 24 e le 28 settimane di età gestazionale può essere utile eseguire una curva glicemica per determinare se è presente un quadro di diabete gestazionale, che ha una maggiore incidenza nelle gravidanze gemellari.
Nelle gravidanze gemellari è maggiore il rischio di parto pretermine dovuto alla sovradistensione dell’utero; il periodo critico sembra situarsi tra le 26 e le 32 settimane di età gestazionale (fine II – inizio III trimestre), perciò bisogna porre attenzione all’eventuale comparsa di contrazioni uterine o alla comparsa di scolo di liquido vaginale da rottura prematura delle membrane. In questi casi bisogna consultare il Ginecologo o recarsi in Pronto soccorso.
Per quanto riguarda i feti, a circa 20 settimane di età gestazionale si iniziano a percepire i movimenti, poiché i feti cominciano ad avere ritmi di sonno e veglia simili a quelli dei feti di epoche avanzate (alternanza di 30 – 60 minuti), inoltre i feti sono influenzati dai livelli di glicemia materni, accentuando i movimenti dopo i pasti; è possibile che la mamma avverta più i movimenti di un feto che dell’altro in relazione alla loro posizione in utero. Dopo le 20 settimane di età gestazionale la fase veloce di sviluppo fetale comincia a rallentare, con riduzione della moltiplicazione cellulare e aumento del peso fetale.
Nel II trimestre si possono riscontrare alcune complicanze fetali: la sindrome da trasfusione gemello-gemello nella gravidanza monocoriale biamniotica (è molto rara nelle bicoriali) che compare tipicamente attorno alla 20^ - 24^ settimana di età gestazionale; la morte endouterina di un gemello o di entrambi soprattutto nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche (da attorcigliamento dei funicoli), che si verifica più spesso alla fine del II, inizio III trimestre, mentre il rischio diminuirebbe dopo la 33^ settimana per la riduzione della quantità del liquido amniotico e quindi dei movimenti fetali.
 

In questo periodo è possibile avvertire un aumentato senso dell’affaticamento già al mattino e non solo serale, con riduzione della capacità di svolgimento di attività fisiche anche leggere, soffrire di disturbi del sonno. Dalle 30 settimane di età gestazionale può aumentare il rischio ipertensivo, perciò è necessario controllare la pressione arteriosa più frequentemente (ogni settimana in assenza di complicanze).

Nella gravidanza gemellare bicoriale a 37 settimane di età gestazionale si inizia la sorveglianza prenatale e si programma il parto, con modalità dipendente dalla presentazione dei feti.

Nella gravidanza gemellare monocoriale la programmazione del parto avviene tra 36 e 37 settimane di età gestazionale nel caso di gravidanza biamniotica, con modalità dipendente dalla presentazione dei feti; tra 34 e 36 settimane di età gestazionale, mediante taglio cesareo, nel caso di gravidanza monoamniotica.