Embrioriduzione nelle gravidanze trigemine:
è sempre necessaria?

Un futuro papà di 3 gemelli ci scrive:

Mia moglie è alla tredicesima settimana di una gravidanza trigemina (due monozigoti e un terzo da solo).
In occasione del prelievo dei villi coriali presso un "luminare" della materia (della villocentesi e basta mi auguro) abbiamo subito sostanzialmente un "pressante invito" alla riduzione fetale con espressioni del tipo "dovete pensare al bimbo che avete già ed al rischio che si trovi senza la mamma e con un fratellino handicappato".
L'invito è avvenuto prima ancora di passare alla visita, quindi parlando in generale di questo tipo di gravidanze.
È stato ribadito con maggior vigore una volta appreso che il primo parto - gennaio 2002 - era stato un cesareo, e dopo aver visto con l'ecografia che una placenta è - al momento - previa ("non vorrei essere nei panni del chirurgo che dovrà fare il cesareo se doveste andare avanti con tutti e 3").
Il parere non è cambiato dopo che l'ecografia ha rivelato la presenza della membrana amniotica tra i due monozigoti che dovrebbe ridurre (o eslcudere) uno dei rischi elencatici in precedenza (strangolamento), dimensioni di tutti e 3 perfettamente coerenti con il periodo, presenza di tutto quello che si può allo stato vedere (naso, dita, ...), battito dei due monozigoti eguale, ed altro.
Non siamo degli sprovveduti e siamo seguiti da ottimi professionisti, e dovremmo essere in grado di inquadrare nel modo corretto questa esperienza.
Gradiremmo tuttavia sentire anche altri pareri - oggettivi - in merito a quanto ci è toccato di ascoltare.
Vi ringrazio per l'attenzione.

Una futura mamma di 3 gemelli ci scrive:

Sono in attesa di 3 gemelli (in 3 sacche diverse), sono alla 10 settimana, sono un po' sotto shock. Li abbiamo desiderati tanto ma non pensavamo proprio a questo numero.
Mi rivolgo a voi visto che sicuramente mi potete capire, devo fare la villocentesi perché sia io che mio marito siamo portatori sani della fibrosi cistica per cui dobbiamo vedere il risultato della villo, nel caso in cui un feto fosse malato faremo l'interruzione selettiva solo del feto malato, ma alcuni medici ci hanno detto che comunque anche nel caso in cui fossero sani è meglio fare la riduzione a due perché la gravidanza trigemina è una gravidanza patologica, che comporta dei rischi sulla salute sia dei bambini che su di me.
Non capisco più cosa è meglio fare, mi potete dare un consiglio?
grazie tante un saluto
 

Risponde la Prof.ssa Tullia Todros, Professore di Ginecologia e Ostetricia all’Università di Torino e responsabile dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia ad indirizzo materno-fetale dell’Azienda Ospedaliera OIRM-Sant’Anna di Torino

Le gravidanze trigemine hanno avuto un aumento negli ultimi dieci anni del 200%, in rapporto all’incremento dell’utilizzo delle tecniche di stimolazione dell’ ovulazione e della fecondazione in vitro. Sicuramente il rischio di morbilità materna e di complicanze ostetriche è aumentato in queste gravidanze rispetto a quelle bigemine. Il rischio che i neonati nascano prima del termine è del 90%.

Nella tabella seguente vengono paragonati i rischi nelle gravidanze bigemine e trigemine.

Da questa tabella si evince che le gravidanze trigemine hanno in genere una incidenza lievemente maggiore di complicanze sia per la mamma che per il feto.

L’esito negativo più significativo è il danno cerebrale neonatale legato verosimilmente alla maggiore incidenza di parto prima del termine.

Tutto ciò ha portato alcuni autori, circa 15 anni fa, a proporre l’embrioriduzione o multifetal pregnancy reduction. Tale metodica si è  sviluppata con lo scopo di ridurre l’incidenza  delle complicane delle gravidanze multiple riducendo il numero di embrioni da tre a due.

Essa prevede l’iniezione sotto guida ecografica di 1 o 2 ml di cloruro di potassio nel cuore fetale fino a cessazione del battito cardiaco. Essa può essere utilizzata esclusivamente nelle gravidanze bicoriali tra la 9a e  la 13a settimana di età gestazionale. Nel caso di gravidanze monocoriali questo metodo è a rischio e può essere utilizzata la legatura del cordone ombelicale nel secondo trimestre. Il rischio di aborto (cioè la perdita dei tre gemelli), sovrapponibile al rischio di aborto spontaneo riportato in caso di gravidanza trigemina non ridotta ed è tra l’8 e il 10%. Tale percentuale aumenta all’ aumentare dell’età gestazionale in cui viene eseguita la procedura di embrioriduzione.

Sulla base di questi dati si potrebbe concludere che l’embrioriduzione sia un vantaggio, laddove, ovviamente, essa rappresenti un’opzione eticamente percorribile.

Tuttavia non esistono in letteratura  dati scientifici che dimostrino che il danno cerebrale sia ridotto nei casi di gravidanza sottoposta a embrioriduzione rispetto alla gravidanza trigemina che continua come tale.

Uno studio recente dimostra che la durata della gravidanza non è significativamente maggiore nei casi di trigemina ridotta a bigemina rispetto ai casi che continuano come trigemina.

Pertanto allo stato attuale delle conoscenze non vi sono dati scientifici che supportino il ricorso sistematico all’embrioriduzione. Si tratterà di discutere caso per caso proponendo alla donna le differenti opzioni e ricordando che una gravidanza trigemina deve essere seguita in un centro specializzato in modo tale da prevenire o trattare tempestivamente le complicanze che si presentano.

Risponde il Dott. Enrico Periti, laureato in medicina e chirurgia, specialista in ostetricia e ginecologia, specialista in genetica medica, consulente di base in sessuologia, responsabile del Servizio di ecografia e diagnosi prenatale dell'Ospedale "Misericordia e Dolce" di Prato.

Le raccomandazioni della Fetal Medicine Foundation di Londra, diretta da Kypros Nicolaides, inseriscono tra le informative da dover fornire alla coppia con gravidanza multipla anche quella della possibilità di ricorrere ad una riduzione elettiva in epoca precoce per migliorare gli esiti della gravidanza. Infatti gli esiti sono certo migliori nella gravidanza gemellare piuttosto che nella trigemina.

Questo, però, solo teoricamente, in quanto non ci sono numeri sufficienti per raffrontare quanto questa metodica, applicata a tappeto, possa effettivamente migliorare l'"outcome neonatale" (l'esito della gravidanza). Ciò dipendende infatti anche molto dall'epoca in cui la riduzione viene effettuata, dalle condizioni di rischio aggiuntive materne e fetali, dal centro che assiste la nascita, etc.: sarebbe opportuno uno studio multicentrico.

Rimane il fatto che sarebbe opportuno che le coppie venissero informate sulla possibilità, considerata caso per caso, di ricorrere alla riduzione selettiva.

 Novembre 2004 

Per approfondire: http://www.sidr.it/repronews/32/gravidanze.asp

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